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1. IEXPJ – INSTITUT DES EXPERTS JUDICIAIRES UNION PROFESSIONNELLE Nom : Prénom : Date de naissance : Nationalité : belge ou autre : Rue et numéro : Code postal : Localité : Téléphone professionnel : Fax : GSM : E - Mail : Dernier diplôme ou certificat obtenu : Autre diplôme ou certificat utile : Statut : Expert Bureau ou cabinet : Expert indépendant Si autre : Nom de l’entreprise : Activité principale : Médecine Si autre : Spécialités (décrivez de la manière la plus précise possible toutes vos spécialités ) : Organisation professionnelle : IEC Si autre : Expertise judiciaire : Pénale Autre expertise : Assurances Si autre : Médiateur agréé en matière : Civile et commerciale Si autre : Arbitrage : Oui Formation judiciaire, cert ificat obtenu : Fucam Si autre : Formation continuée minimum : Ne pas remplir Respect du tarif IEXPJ : Ne pas remplir Assistance judiciaire acceptée : Oui Numéro de TVA : Non assujetti RC professionnelle : Oui Cie d’assurance : AXA Si autre : Connaissance des langues : FR NL EN D Autres : Zone d’activité par arrondissement judiciaire : Belgique entière Si autre : MEMBRE : FORMULAIRE D’INSCRIPTION

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